払込取扱票記入例■払込取扱票記入上のご注意（「受講可否連絡ハガキ」受領後に払い込みください。）◎金額欄―入金額合計（受講料および新規の方は入会金、更新の方は更新料も含む）をご記入ください。◎通信欄―講 座 名 ： パンフレットでご確認のうえ、 正確にご記入ください。 講座コード ： 講座ごとに記載してある講座コード3ケタの数字をご記入ください。 金 額 ： 各講座の受講料欄に記載してある受講料金額をご記入ください。また、新規の方は入会金、更新の方は 更新料もご記入ください。 会員種別 ： いずれかに丸をつけてください。 会員番号 ： 受講可否連絡ハガキのあて名ラベル下部8桁をご記入ください。◎払込人住所氏名―正確にご記入ください。 （氏名にはフリガナを必ずご記入ください。）◎払込票兼受領証―払込票兼受領証は受講講座終了まで、大切に保管してください。【更新料】（2017年以前入会の方は更新料が必要です）★一般 3,000円★卒業生（正規生）・家族 3,000円★本学園教職員・70才以上・中学高校生 免除いずれかに丸をつけてください●受講可否連絡ハガキのあて名ラベルの 下部8桁をご記入ください●本学学生は学籍番号をご記入ください新規の方は丸をつけてください【入会金】☆一般 5,000円☆卒業生（正規生）・家族 3,000円☆本学園在学生（正規生）・教職員・ 70才以上・中学高校生 免除・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・加入者名学校法人大東文化大学地域連携センター会員番号新 規生年月日 西暦 年 月 日入 会 金 ・ 更 新 料各票の※印欄は、払込人において記載してください。払込人住所氏名・通信欄〒 住所フリガナ氏名TEL裏面の注意事項をお読み下さい。 （私製承認東第10445号）円円円円円円・・・・・受付局日付印00190 9 612850千百十万千百十円払 込 取 扱 票00東京口座番号 （右詰めにご記入ください）金額 料金特殊取扱大東文化学園（男・女）入金額合計払込票兼受領証口座番号00190 9612850千百十万千百十円加入者名金 額払込人住所氏名料 金特殊取扱（消費税込み）受付局日付印円記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。切り取らないで郵便局にお出しください。学校法人大東文化大学地域連携センター大東文化学園右詰めにご記入ください※※ 会 員 種 別 講 座 名 講座コード 金 額 一 般 ・ 免 除 学 生 ・ 教 職 員 卒 業 生 ・ 家 族板橋区高島平1-9-1〒175-8571大東 花子『百人一首』をよむ 004 5,500埼玉の偉人を探求する 105 5,5005,00016,000160001600003-5399-7350大東 花子ダイトウ ハナ コ板橋区高島平1-9-1175-85711954 7 1920211500─ 33 ─
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