加入者名払込人住所氏名・通信欄※〒175-8571板橋区高島平1-9-1大東 花子加入者名口座番号金料円 額記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。円円円円円円切り取らないで郵便局にお出しください。・・・・・金額 料金各票の※印欄は、払込人において記載してください。払込人住所氏名 金受付局日付印特殊取扱・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・175-8571板橋区高島平1-9-1裏面の注意事項をお読み下さい。 （私製承認東第10445号）『百人一首』をよむ 011 埼玉の偉人を探求する 106 講座コード 金 額6,0006,000入金額合計（男・女）5,00017,000フリガナ氏名TEL会員番号20221500新 規生年月日 西暦 年 月 日1954 7 19〒 住所口座番号 （右詰めにご記入ください）ダイトウ ハナ コ大東 花子03-5399-7350千百十万千百十円17000特殊取扱学校法人大東文化大学地域連携センター千百十万千百十円※右詰めにご記入ください（消費税込み）受付局日付印00東京大東文化学園学校法人大東文化大学地域連携センター 会 員 種 別 一 般 ・ 免 除 学 生 ・ 教 職 員 卒 業 生 ・ 家 族講 座 名 入 会 金 ・ 更 新 料いずれかに丸をつけてください新規の方は丸をつけてください●受講可否連絡ハガキのあて名ラベルの 下部8桁をご記入ください●本学学生は学籍番号をご記入ください【入会金】☆一般 ☆卒業生（正規生）・家族 ☆本学園在学生（正規生）・教職員・ 70才以上・中学高校生 【更新料】（2018年以前入会の方は更新料が必要です）★一般 3,000円 3,000円★卒業生（正規生）・家族 ★本学園教職員・70才以上・中学高校生 免除・・・・ 5,000円3,000円 免除612850大東文化学園17000─ 33 ─払 込 取 扱 票■払込取扱票記入上のご注意（「受講可否連絡ハガキ」受領後に払い込みください。）◎金額欄―入金額合計（受講料および新規の方は入会金、更新の方は更新料も含む）をご記入ください。◎通信欄―講 座 名 ： パンフレットでご確認のうえ、 正確にご記入ください。 講座コード ： 講座ごとに記載してある講座コード3ケタの数字をご記入ください。 金 額 ： 各講座の受講料欄に記載してある受講料金額をご記入ください。また、新規の方は入会金、更新の方は 更新料もご記入ください。 会員種別 ： いずれかに丸をつけてください。 会員番号 ： 受講可否連絡ハガキのあて名ラベル下部8桁をご記入ください。◎払込人住所氏名―正確にご記入ください（氏名にはフリガナを必ずご記入ください）。 ◎払込票兼受領証―払込票兼受領証は受講講座終了まで、大切に保管してください。00190 9 612850払込票兼受領証00190 9払込取扱票記入例
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