キ リ ト リ 線円円円円円★印の項目は必ずご記入ください。 希望講座名 ★※アパート名、マンション名までご記入ください。※フリガナは必ずご記入ください。35受付開始日 会員の方 2023年8月22日（火）9時／新規の方 2023年8月24日（木）9時大東文化大学 地域連携センター事務室 行きFAX番号：0493-31-1563住所 ★フリガナ ★氏名 ★電話番号 ★E-mail会員種別 ★職業 ★生年月日 ★通信欄※FAX受領のご連絡は差し上げておりません。●以下センター記入欄受付日〒（ ） ＠※オンラインの講座受講者は必ずご記入ください。一般学生会社員 公務員 教員 自営業 主夫・主婦 パート・臨時学生（本学） 学生（大東生以外） 無職 その他（ ）西暦 年 月 日（ 才）発送日受講会場 ★ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山自宅番号会員番号： 学籍番号：※既会員は会員番号をご記入ください。本学学生は学籍番号をご記入ください。※2022年度まで、免除／卒業生／家族／教職員の方は「一般」会員となります。振込確認日申込日 2023年 月 日講座コード ★性別男 ・ 女（ ）受講料 ★受付番号大東文化大学オープンカレッジ秋期講座全講座共通受講申込書（ＦＡＸフォーム）
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