円円円円円＠キリトリ線子 ★印の項目は必ずご記入ください。 申込日 2025 年 月 日 私は2025年度秋期オープンカレッジ講座案内のP.9～P.10掲載の「受講規約」の全項目を確認いたしました。※フリガナは必ずご記入ください。※オンラインの講座受講者は必ずご記入ください。8 2503 5399 7399080 0000 0000chiiki jm.daito.ac.jp『百人一首』を読む 埼玉の偉人を探求する ネットトラブル対策講座 〒 175-8571東京都板橋区高島平 1-9-1大東文化大学 地域連携センター 行き受講料 ★6,0006,0000性別発送日受付番号◎申込書を封筒に入れ、所定の切手を貼ってポストに 投函してください。「受講申込書」記入上のご注意お申込み期間または39ＦＡＸ番号：０４９３－３１－１５６３受付開始日会員の方：2025年8月20日（水）／新規の方：2025年8月22日（金）大東文化大学オープンカレッジ秋期講座 全講座共通受講申込書（郵送兼ＦＡＸフォーム）希望講座名 ★〒 住所 ★フリガナ ★氏名 ★会員番号※既会員のみ携帯番号 ★ （ ）E-mail会社員 公務員 教員 自営業 主夫・主婦 パート・臨時職業 ★学生（本学） 学生（大東生以外） 無職 その他（ ）生年月日 ★緊急連絡先氏名 続柄 ☎ （ ）通信欄※ FAX 受領のご連絡は差し上げておりません。●郵送の方は下記の送付先を切り取りご利用ください。受講会場 ★講座コード ★005 103 403 ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山男 ・ 女 ・ 回答しない学籍番号※大東生のみ電話番号 （ ）●以下センター記入欄受付日175-8571東京都板橋区高島平1-9-1※アパート名、マンション名までご記入ください。ダイトウ ハナコ大東 花子20252000090 0000 00001954 7 19 70西暦 年 月 日（ 才）大東 文男◎会員の方：8月20日（水） ～ 9月4日（木）※先着順◎新規の方：8月２2日（金） ～ 9月4日（木）※先着順◎★印の項目は必ずご記入ください。◎各会場で同一名の講座が複数あります｡ 会場や希望講座を間違えないようご注意ください。既会員の方は受講可否連絡ハガキのあて名ラベルの下部8桁をご記入ください。オンライン講座はZoomで開催されます。講座視聴のご案内は、ご記入のアドレスにメールで送りますので、オンライン申込者は必ずご記入ください。【任意記入】緊急時の場合等に、本連絡先に基づいてご連絡させていただきます。受講規約（P.9 ～ P.10）をご確認いただき、確認チェック欄に✓をご記入ください。郵送の方は、送付先を切り取り、封筒の宛先に貼付の上、ご送付ください。※2025年秋期のみ宛先が板橋キャンパスとなります。◎送信結果で「送信済み」か どうかをご確認ください。FAX：0493-31-1563郵送：郵送／ FAX によるお申込み
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