円円円円円キリトリ線＠※オンラインの講座受講者は必ずご記入ください。会社員 公務員 教員 自営業 主夫・主婦 パート・臨時学生（本学） 学生（大東生以外） 無職 その他（ ）西暦 年 月 日（ 才） 「受講申込書」記入上のご注意◎★印の項目は必ずご記入ください。◎各会場で同一名の講座が複数あります｡会場や希望講座を間違えないようご注意ください。175-8571東京都板橋区高島平1-9-1※アパート名、マンション名までご記入ください。ダイトウ ハナコ大東 花子20252000090 0000 00001954 7 19 7003 5399 7399chiiki jm.daito.ac.jp3 25★印の項目は必ずご記入ください。 申込日 2025年 月 日 ※フリガナは必ずご記入ください。39受付開始日会員の方：2025年3月18日（火）／新規の方：2025年3月21日（金）大東文化大学オープンカレッジ春期講座 全講座共通希望講座名 ★『百人一首』を読む 埼玉の偉人を探求する ネットトラブル対策講座 〒 住所 ★フリガナ ★氏名 ★会員番号※既会員のみ 携帯番号 ★ （ ）E-mail職業 ★生年月日 ★ 私は2025年度春期オープンカレッジ講座案内のP.9～P.10掲載の「受講規約」の全項目を確認いたしました。通信欄※FAX受領のご連絡は差し上げておりません。●郵送の方は下記の送付先を切り取りご利用ください。〒175-0083東京都板橋区徳丸2-4-21大東文化会館 地域連携センター 行き受講会場 ★講座コード ★ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山ｵﾝﾗｲﾝ・会館・東松山男 ・ 女 ・ 回答しない学籍番号※大東生のみ 電話番号 （ ）●以下センター記入欄受付日受講料 ★004 104 401 6,0006,0000性別発送日受付番号お申込み期間◎申込書を封筒に入れ、所定の切手を貼ってポストに 投函してください。または受講申込書（郵送兼ＦＡＸフォーム）ＦＡＸ番号：０４９３－３１－１５６３◎会員の方：3月18日（火） ～ 4月2日（水）※先着順◎新規の方：3月２1日（金） ～ 4月2日（水）※先着順フリガナは必ずご記入ください。既会員の方は受講可否連絡ハガキのあて名ラベルの下部8桁をご記入ください。オンライン講座申込者は必ずご記入ください。受講規約（P.9～P.10）をご確認いただき、確認チェック欄に✓をご記入ください。郵送の方は、送付先を切り取り、封筒の宛先に貼付の上、ご送付ください。◎送信結果で「送信済み」か どうかをご確認ください。郵送：FAX：0493-31-1563郵送／FAXによるお申込み
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