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新型コロナウイルス感染症等による受験振替申請

新型コロナウイルス(学校感染症含む)等に感染したことにより受験できない入試についてご入力ください。あわせて、感染等を証明する証明書をFAXまたはメール送付(送付先は最下部に掲載)にてご提出ください。送付する際は、本人だと特定できるように名前等を入れて送ってください。
入学センターにて内容を確認した後、受験振替についてご連絡いたします。
病名
必須
例)コロナ、インフルエンザ等
氏名
必須
フリガナ (全角カナ)
必須
電話番号
必須
メールアドレス
必須
郵便番号
必須
都道府県
必須
住所
必須
マイページ番号 (半角)

◎出願済みで受験不可の入試情報
【出願1つ目】
入試区分
必須
学科名
必須
英語受験方法
【出願2つ目】
入試区分
学科名
英語受験方法
【出願3つ目】
入試区分
学科名
英語受験方法
【その他の出願情報があれば入力】
【自由記述】
【罹患等を証明する証明書について】
医師による診断書・領収書・診療明細書等、事実を証明する書類をFAXまたはメール送付にて以下へご提出ください。
大東文化大学入学センター 宛
FAX:03-5399-7801
メール:juken@jm.daito.ac.jp

なお、本フォームにて申請登録しただけでは振替入試の受付は完了しません。本フォームにて申請いただき、証明書が届き次第、内容確認の上、対応措置について詳細を本学よりご連絡いたします。
本フォームに関する問い合わせ先
入学センター
TEL:03-5399-7800